FORMULARZ ZAMÓWIENIA

Nazwa podmiotu *

Adres podmiotu *

NIP *

Adres e-mail *

Nr telefonu osoby kontaktowej *

Lp.

Model dysku

Nr seryjny dysku

Do utylizacji

Do zwrotu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę PHU ELKA Radosław Miczyński z siedzibą w Wilkanowie, ul. Kosowa 3A, 66-008 Świdnica, w celu realizacji zamówienia.